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NOM PRENOM

Age

Sexe SexeHommeFemme

Poids actuel

TAILLE EN CM

% Pourcentage de masse grasse

Masse musculaire en kg

Niveau de graisse viscérale

Fréquence d'exercice par semaine ? Fréquence d'exercice par semaine ?Sédentaire (peu ou pas d'exercice)Légèrement actif (exercice léger 1-3 jours/semaine)Modérément actif (exercice modéré 3-5 jours/semaine)Très actif (exercice intense 6-7 jours/semaine)Extrêmement actif (exercice très intense ou travail physique)

Quel est votre objectif principal ? Quel est votre objectif principal ?Perdre du poidsPrise de masse musculaireTonification musculaireAmélioration de l'endurance cardio-vasculairePréparation physique spécifique

Perte de poids souhaitée (kg) : Perte de poids souhaitée (kg) :0kg en 4 semaines-1kg en 4 semaines-2kg en 4 semaines-3kg en 4 semaines-4kg en 4 semaines-5kg ou + en 4 semaine

Gain musculaire souhaité (kg) : Gain musculaire souhaité (kg) :+1kg en 4 semaines+2kg en 4 semaines+3kg en 4 semaines+4kg en 4 semaines+5kg en 4 semaines

Délai pour atteindre votre objectif ? Délai pour atteindre votre objectif ?4 semaines8 semaines3 mois

Avez-vous des allergies alimentaires ? Avez-vous des allergies alimentaires ? NonLactose (lait et produits laitiers)Gluten (blé et produits contenant du blé)ArachidesFruits à coque (noix, amandes, noisettes, etc.)ŒufsPoissonsCrustacés (crevettes, crabes, etc.)Soya (soja et produits à base de soja)CéleriMoutarde

Citez les aliments que vous n'aimez pas ?

Citez les aliments que vous aimez?

Suivez-vous un régime alimentaire? Suivez-vous un régime alimentaire?NonVégétarien (sans viande, mais inclut des produits laitiers et des œufs)Végétalien (sans produits d'origine animale)Pescétarien (inclut le poisson, mais pas la viande)PaléoCétogène (riche en graisses, faible en glucides)Sans glutenDASHMéthode Weight WatchersRégime méditerranéenAutres

Nombre de vos repas par jour ? Nombre de vos repas par jour ?3 repas par jours4 repas par jour5 repas par jour

Temps de préparation de vos repas? Temps de préparation de vos repas?5 à 10 minutes10 à 15 minutes15 minutes ou plus

Budget alimentaire hebdomadaire ? Budget alimentaire hebdomadaire ?Moins de 50€ par semaineEntre 50€ et 100€ par semainePlus de 100€ par semaine

Recevoir des conseils supplémentaires ? Recevoir des conseils supplémentaires ?NonActivité loisirsAmélioration de sommeilGestion de stress

Techniques de gestion du stress ? Techniques de gestion du stress ?RienYogaMéditationAutres

Fréquence du stress élevé ? Fréquence du stress élevé ?RarementParfoisSouventTrès souvent

Les facteurs de stress dans votre vie ? Les facteurs de stress dans votre vie ?TravailRelationsFinanceTous

Avez-vous des problèmes hormonaux ? Avez-vous des problèmes hormonaux ?NonMénopauséeThyroïdeOui autres

Prenez-vous des traitements hormonaux ? Prenez-vous des traitements hormonaux ?OuiNon

Variation de poids, énergie, humeur ... ? Variation de poids, énergie, humeur ... ?RarementParfoisSouventTrès souvent

À quelle fréquence ressentez-vous des symptômes liés aux hormones (par exemple, fatigue, sautes d'humeur, irrégularités menstruelles) ? À quelle fréquence ressentez-vous des symptômes liés aux hormones (par exemple, fatigue, sautes d'humeur, irrégularités menstruelles) ?RarementParfoisSouventTrès souvent